Keluarga Cemara

DIABETES mellitus pada kehamilan dalam istilah kedokteran disebut diabetes mellitus gestasional. Diabetes mellitus ini mungkin hanya berlangsung selama kehamilan tetapi dapat juga berlanjut meski sudah tidak hamil lagi.

Menurut penelitian sekitar 40-60 persen ibu yang mengalami diabetes mellitus pada kehamilan dapat berlanjut mengidap diabetes mellitus setelah persalinan. Disarankan agar setelah persalinan pemeriksaan gula darah diulang secara berkala misalnya setiap enam bulan sekali.

Faktor risiko diabetes mellitus pada kehamilan adalah riwayat keguguran berulang, pernah melahirkan bayi yang beratnya sama dengan atau melebihi 4000 g, pernah mengalami preeklamsia (keracunan kehamilan), atau pernah melahirkan bayi mati tanpa sebab yang jelas atau bayi dengan cacat bawaan.

Selain itu yang juga merupakan faktor risiko adalah usia ibu hamil yang melebihi 30 tahun, riwayat diabetes mellitus dalam keluarga, serta pernah mengalami diabetes mellitus pada kehamilan sebelumnya.

Penatalaksanaan diabetes pada kehamilan sebaiknya dilakukan secara terpadu antara dokter kebidanan, penyakit dalam, ahli gizi, dan spesialis anak. Sasaran penatalaksanaan adalah mencapai kadar gula darah yang normal yaitu gula darah puasa kurang dari 105 mg/dl dan dua jam sesudah makan kurang dari 120 mg/dl. Sasaran dapat dicapai dengan melakukan pengaturan makan.

Bila diperlukan maka diberikan insulin untuk menurunkan kadar gula darah mencapai normal. Biasanya bila kadar gula darah puasa melebihi atau sama dengan 130 mg/dl di samping perencanaan makan perlu diberikan insulin.

Bila kadar gula darah puasa di bawah 130 mg/dl, penatalaksanaan dapat dimulai dengan perencanaan makan saja. Dalam perencanaan makan dianjurkan jumlah kalori sebesar 35 kal/kg berat badan ideal, kecuali bila penderita gemuk jumlah kalori dikurangi. Pada kehamilan biasanya perlu dipertimbangkan penambahan kalori sebanyak 300 kal. Agar janin dalam kandungan dapat tumbuh secara baik dianjurkan untuk mengkonsumsi protein sebesar 1-1,5 g.

Penggunaan insulin biasanya dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkan sesuai kebutuhan untuk mencapai kadar gula darah yang normal. Biasanya Anda akan diajari menyuntik insulin sendiri agar tidak tergantung orang lain.

Untuk itu Anda perlu mempelajari prinsip-prinsip sterilitas, mengenal berbagai macam insulin, serta memahami dosis dan penyediaan insulin yang tepat.

Anda tidak perlu khawatir terhadap pengaruh buruk insulin pada pertumbuhan janin. Justru pemberian insulin ini diharapkan dapat membantu tercapainya kadar gula darah normal sehingga janin dapat tumbuh dengan baik dan terhindar dari kesulitan waktu melahirkan.

Bila gula darah tidak dikendalikan, maka terjadi keadaan gula darah ibu hamil yang tinggi (hiperglikemia) yang dapat menimbulkan risiko pada ibu dan juga janin.

Risiko pada janin dapat terjadi hambatan pertumbuhan karena timbul kelainan pada pembuluh darah ibu dan perubahan metabolik selama masa kehamilan. Sebaliknya dapat terjadi makrosomia yaitu bayi pada waktu lahir besar akibat penumpukan lemak di bawah kulit. Juga pernah dilaporkan terjadinya cacat bawaan karena diabetes mellitus yang tidak diobati waktu kehamilan.

Risiko lain adalah meningkatnya kadar bilirubin bayi serta gangguan napas dan kelainan jantung. Pada ibu hamil diabetes mellitus yang tidak diobati dapat menimbulkan risiko terjadinya penyulit kehamilan berupa preeklamsi, cairan ketuban yang berlebihan, dan infeksi saluran kemih.

Jadi penatalaksanaan diabetes mellitus pada kehamilan perlu dilakukan dengan baik untuk meningkatkan taraf kesehatan ibu dan bayi.

Sejalan dengan pertumbuhan janin, tekanan terhadap jantung dan paru-paru semakin meningkat. Ditambah dengan pertambahan jumlah darah yang mengalir, beban kerja jantung semakin berat dan meningkatkan denyut nadi.

Sebagai misal, beban yang sangat berat akan dirasakan oleh sekujur tubuh pada saat menaiki tangga. Pada saat ini darah berusaha mengalir ke seluruh tubuh tanpa kecuali, sehingga jantung harus bekerja beberapa kali lebih berat dari biasanya. Dengan sendirinya hal ini akan meningkatkan denyut nadi.

Untuk itu disarankan untuk tidak terlalu memaksakan diri, sebaiknya segera beristirahat. Lebih baik memilih jalan memutar meski jadi lebih jauh, atau meski menaiki tangga sebaiknya diselingi dengan istirahat beberapa kali. Begitu terasa debaran jantung menguat, sebaiknya segera beristirahat dan menarik napas panjang sampai normal kembali. Tidak perlu dikhawatirkan adanya gangguan pada jantung. Karena apabila ada gangguan pada jantung, meski beristirahat dan menarik napas panjang tidak akan segera kembali normal.

Selain itu gejala yang sama bisa juga disebabkan oleh kurang darah, yaitu bentuk sel darah merah dalam darah mengecil. Untuk itu perlu melakukan pemeriksaan darah untuk bisa mengetahui kondisi yang sebenarnya.

Sumber : keluarga.Org

Sama seperti olahraga, bepergian selama hamil juga bisa membantu mengatasi rasa bosan karena kecenderungan untuk selalu tinggal di rumah. Meski demikian, selama masa kehamilan perlu selalu diingat bahwa selalu ada kemungkinan ‘terjadi sesuatu’ yang tidak bisa diperkirakan sebelumnya. Ini penting terutama bila hendak bepergian ke tempat yang jauh dan asing. Untuk itu bila memang akan pergi sebaiknya mempersiapkan segala sesuatu dengan sebaik-baiknya. Misalnya membawa handuk, pembalut secukupnya dan buku catatan kehamilan guna menghadapi kalau mengalami pendarahan, ketuban pecah dan sebagainya. Sebaiknya sebelum memutuskan bepergian konsultasi dulu dengan dokter anak.

Tentu saja perlu dibuat jadwal perjalanan sedemikian rupa sehingga tidak terlalu melelahkan. Hindari memaksakan diri membuat jadwal yang padat sehingga kurang memiliki waktu istirahat selama perjalanan.

Berikut beberapa contoh bepergian dan hal-hal yang perlu diperhatikan :

• Pasar & pertokoan.  Selama tidak memaksakan diri pergi sejak pagi sampai tengah hari tidak menjadi masalah. Yang perlu diperhatikan adalah sebisa mungkin hindari berdesak-desakan karena bisa terjadi tumbukan ke bagian perut. Selain itu juga selingi dengan istirahat duduk serta minum ala kadarnya terutama kalau hari sedang panas. Terlebih pada masa awal kehamilan, berada di tengah keramaian orang bisa merangsang timbulnya rasa mual.
• Pemandian air panas.  Dianjurkan untuk berhati-hati karena kondisi kulit selama kehamilan sangat senditif dan rentan. Terutama untuk pemandian air panas alam yang umumnya bersifat asam karena mengandung belerang.
• Resepsi & pesta. Terutama untuk acara dengan sistem pesta berdiri (standing party), sebaiknya tidak memaksakan diri untuk terus berdiri meski belum merasa lelah. Selingi dengan duduk dan beristirahat seperlunya. Juga sebisa mungkin hindari tempat dimana banyak orang merokok.
• Pertunjukan & konser. Yang terpenting hindari berdesakan untuk mencegah bagian perut bertabrakan dengan orang lain. Untuk konser musik klasik mungkin tidak masalah karena relatif lebih teratur. Terutama untuk pertunjukan dimana penonton berdiri dan berdesakan sebaiknya dihindari.
• Cafe. Bagi sebagian orang cafe memang merupakan tempat favorit untuk menghilangkan kejenuhan dan kebosanan. Namun perlu diingat bahwa umumnya ruangan coffee tidak terlalu luas dan sirkulasi udara tidak terlalu baik. Untuk itu dianjurkan tidak terlalu berlama-lama, paling lama 1 jam. Bila memungkinkan pilih tempat yang sirkulasi udaranya bagus dan jauh dari asap rokok.
• Disko. Selama hanya bergoyang ringan dan tidak terlalu lama tidak menjadi masalah. Sama seperti cafe, yang perlu diingat adalah untuk tidak terlalu berlama-lama karena sirkulasi udara umumnya tidak baik terlebih bila banyak perokok di dalamnya.
• Taman bermain. Untuk sekedar melepas kejenuhan, pergi ke taman bermain ini paling dianjurkan. Selain karena lokasi umumnya berada di tengah kota, juga banyak permainan yang bisa dipilih. Pada dasarnya semua permainan yang tidak bergerak dengan hebat, seperti komidi putar dll, tidak masalah. Sebaliknya hindri permainan semacam jet coaster dan semacamnya. Meski demikian, segera hentikan bila merasa kurang nyaman atau mual.
• Naik mobil. Tidak menjadi masalah selama dalam batas jarak serta waktu yang tidak membuat lelah. Secara garis besar, sebaiknya diselingi istirahat sesering mungkin, sekitar 1 jam sekali. Meski tidak mengemudi, karena terus berada dalam posisi yang sama sebaiknya diselingi dengan istirahat. Pada prinsipnya perhatikan betul kondisi tubuh dan jangan memaksakan diri. Setelah memasuki usia kehamilan stabil (medium), perjalanan dengan mobil satu malam, asal diselingi dengan istirahat, tidak menjadi masalah. Karena selama masa kehamilan cenderung banyak buang air kecil, sebisa mungkin hindari jam dan daerah macet. Setelah memasuki usia lanjut kehamilan, hindari melakukan perjalanan panjang atau jauh.
• Naik kapal. Untuk kapal-kapal besar biasanya dilengkapi dengan dokter kapal sehingga dalam keadaan darurat bisa dilakukan pertolongan pertama yang memadai. Meski demikian sebisa mungkin hindari naik kapal yang memerlukan waktu berhari-hari. Terlebih bila berbakat mabuk laut, perjalanan akan terasa menyengsarakan.
• Naik pesawat. Sebelum bepergian dengan pesawat udara sebaiknya konsultasi dengan dokter anak. Terutama untuk usia kehamilan telah melewati 4 minggu sebelum jadwal melahirkan, diperlukan surat keterangan dokter yang harus ditunjukkan pada saat check-in. Bahkan untuk usiak kehamilan telah melewati 7 hari sebelum jadwal melahirkan harus didampingi oleh dokter. Untuk itu atur jadwal perjalanan dengan mempertimbangkan usia kehamilan.
• Ke luar negeri.  Bila tidak mendesak benar sebaiknya hindari bepergian ke luar negeri. Terlebih bila tidak menguasai bahasa atau mengerti situasi di negara tersebut. Hal ini berpotensi terjadinya keterlambatan penanganan apabila terjadi hal-hal darurat. Kalaupun harus pergi, jangan lupa membawa buku catatan kehamilan anda selama ini. Ada baiknya menuliskan terjemahan bagian-bagian tertentu yang penting dalam bahasa Inggris.

Sumber : keluarga.Org

Gejala yang sering dijumpai di wanita hamil adalah berubahnya daerah sekitar puting payudara atau ketiak menjadi kehitaman. Ini disebabkan mulai diproduksinya berbagai hormon di dalam tubuh selama masa kehamilan. Hormon-hormon ini merangsang sel warna di permukaan kulit sehingga menambah warna dasar melanin. Tidak hanya menjadi kehitaman, ini juga menyebabkan bertambahnya keriput atau kulit bersisik.

Melanin ini meski membuat kulit menjadi kehitaman, memiliki peranan penting untuk melindungi kulit. Ini penting karena memperkuat kulit di sekitar puting payudara sehingga pada saat mulai menyusui akan mengurangi rasa sakit dan mencegah terjadinya luka akibat gigitan bayi. Karena itu perlu dipahami bahwa proses ini BUKAN merupakan proses hilangnya sebagian kecantikan sebagai wanita, namun lebih merupakan proses perkembangan tubuh menjadi seorang ibu.

Sumber : keluarga.Org

Ibu-ibu yang sedang hamil, berhati-hatilah menjaga kebersihan organ kewanitaan Anda. Para peneliti Inggris menengarai ada satu jenis bakteri di sekitar vagina yang berbahaya bagi kesehatan kandungan. Bakteri itu menyebabkan radang vagina yang dapat mengakibatkan wanita hamil mengalami keguguran kandungan.

Riset itu dilakukan oleh Dr. Susan G. Ralph dan koleganya dari General Infirmary, Leeds, Inggris, terhadap 771 wanita. Menurut riset tersebut, risiko keguguran pada tiga bulan pertama masa kehamilan terjadi dua kali lebih besar pada wanita hamil yang terinfeksi bakteri itu, dibandingkan dengan wanita yang sehat. Hampir sepertiga (31,6 persen) dari 190 penderita bacterial vaginosis mengalami keguguran pada triwulan pertama, dibandingkan dengan 18,5 persen wanita sehat. Mayoritas keguguran terjadi pada enam pekan pertama masa kehamilan.

Ralph mengungkapkan bahwa bacterial vaginosis sejatinya tidak selalu diidap setiap wanita. Bacterial vaginosis ini baru muncul bila bakteri jinak penghuni vagina—karena alasan tertentu yang belum diketahui—digantikan oleh spesies yang dapat menyebabkan radang, gatal-gatal, dan panas di daerah yang terinfeksi. Karena itu, ia menyarankan agar ibu-ibu hamil menjaga kebersihan organ kewanitaannya, guna mencegah kehadiran bakteri pengganggu. Upayakan agar daerah di sekitar vagina dalam kondisi selalu kering. Ia tidak menyarankan pemakaian antiseptik secara berlebihan. Antiseptik hanya boleh dipakai seandainya terjadi infeksi di bibir vagina.

Sumber : TEMPO (NO. 27/XXVIII/6 - 12 September 1999)

“Syukurlah akhirnya saya berhasil melahirkan dua anak dengan selamat,” kata Ade, ibu dua anak balita, penderita asma sejak berusia 7 tahun. Anak pertama dengan berat 3,55 kg dilahirkan dengan bedah Caesar. Sementara anak keduanya seberat 3,8 kg malah lahir secara alami tanpa bantuan zat asam.

Seorang ibu yang menderita asma memang perlu benar-benar mempersiapkan diri begitu merencanakan hamil. Ade sendiri masuk klab senam asma sejak berencana menikah. “Di situ saya mendapat latihan relaksasi untuk mengendurkan otot-otot pernapasan,” katanya. Latihan senam asma memang ditekankan untuk mengefienkan alat pernapasan, selain untuk meningkatkan ketahanan tubuh pada umumnya. Sebaiknya latihan dilaksanakan teratur sesuai program dokter, misalnya tiga kali dalam seminggu. Tapi akan lebih baik bila dijalankan setiap hari. Latihan rutin seperti itu menurut Ade benar-benar bermanfaat dalam menjaga kebugaran pada saat hamil dan melahirkan.

Selain senam pernapasan, Ade juga berusaha menghindari hal-hal yang bisa memancing asmanya kumat. “Sedapat mungkin saya tidak berada di ruangan yang sumpek, lembap, ataupun berdebu, sebab saya alergi terhadap debu,” katanya. Ia pun menjaga diri agar selama hamil sedapat mungkin tidak tertular penyakit flu. Pilek atau batuk pada umumnya menyebabkan asmanya kontan kambuh. Seperti yang terjadi saat kehamilan pertama, tiba-tiba asmanya kumat lantaran dirinya terserang flu. Langsung ia ke rumah sakit untuk mendapat pertolongan zat asam. Selama hamil ia juga sedapat mungkin mengesampingkan obat yang tak terlampau diperlukan. Beruntung Ade rajin berkonsultasi dengan dokternya lewat telepon sehingga setiap masalah yang menyangkut asmanya bisa cepat ditanggulangi.

Pengaruh estrogen dan progesteron

Wanita hamil yang menderita asma memang harus hati-hati. Dalam pengamatan dr. Iris Rengganis dari RS Ciptomangunkusumo-FKUI, Jakarta, asma ditemukan pada 4 - 7% ibu hamil dan komplikasi terjadi pada 1% kehamilan. Sementara selama masa kehamilan kondisi asma seseorang bisa berubah. Dari 1.087 pasien, dilaporkan 36% asmanya membaik, 23% memburuk, dan 41% tidak berubah. Laporan lain menunjukkan perbaikan asma antara 18 - 69% dan memburuk pada 6 - 42%. Tapi secara umum disepakati bahwa derajat asma pada ibu hamil, sepertiga membaik, sepertiga memburuk, dan sepertiga sisanya tetap.

Kondisi asma yang memburuk umumnya muncul pada minggu ke 29-36 masa kehamilan. Sementara pada 4 minggu terakhir masa kehamilan, keadaan justru membaik. Bahkan, menurut Rengganis, selama proses persalinan dan kelahiran, hanya 10% ibu hamil penderita asma yang menunjukkan gejala asma. “Mungkin ini disebabkan oleh membaiknya fungsi paru,” katanya.

Asma yang memburuk selama kehamilan biasanya kembali membaik dalam waktu 3 bulan setelah partus. Asma yang terjadi pada kehamilan sebelumnya, pada 60% penderitanya akan terulang lagi pada kehamilan berikutnya.

Kendati penyakit asma atau bengek sudah dikenal sejak 2.000 tahun lalu, sejauh ini penyebab asma masih misteri. Asma yang dalam bahasa Yunani berarti “sesak napas” dibedakan menjadi dua macam, yakni asma kardial yang berhubungan dengan kelainan jantung, dan asma bronkial (intrinsik dan ekstrinsik) yang merupakan penyakit saluran pernapasan. Jenis terakhir ini penderitanya jauh lebih banyak. Penderita asma bronkial ekstrinsik, biasanya hipersensitif dan hiperaktif terhadap macam-macam rangsangan dari luar, seperti debu, cuaca, tungau kapuk, obat nyamuk, tepung sari, dsb.

Gejala asma muncul akibat menyempitnya saluran pernafasan bagian bawah secara luas yang ditandai dengan batuk dan mengi. Penyempitan saluran pernafasan ini bisa disebabkan mengkerutnya otot polos saluran pernafasan, pembengkakan selaput lendir, serta pembentukan dan timbunan lendir yang berlebihan dalam rongga saluran pernafasan. Pada umumnya (85%) jenis asma alergik seperti ini banyak terdapat di negara tropis dan timbul sebelum usia 30 tahun.

Sedangkan tipe asma bronkial intrinsik atau non alergik jumlah penderitanya lebih sedikit. Asma ini umumnya muncul bila penderita mendapat gangguan psikis, stres, olahraga berat, dan perubahan cuaca yang drastis. Sifatnya kronis disertai dahak berkelanjutan dan rentan terhadap aspirin.

Menurut Rengganis, perjalanan asma pada ibu hamil dipengaruhi oleh hormon estrogen dan progesteron yang terus meningkat. Padahal berbagai teori justru menunjukkan kedua hormon tersebut mestinya dapat memperbaiki kondisi asma, karena mempunyai efek melemaskan otot polos dan merilekskan bronkus. Selain itu meningkatnya kadar hormon prostasiklin (PGI2) ditambah prostaglandin (PGE) juga dapat memperbaiki asma. Namun di sisi lain, bertambahnya hormon lain seperti PGF2 saat kehamilan, bisa memperburuk asma.

Faktor peningkatan histamin selama kehamilan yang berasal dari jaringan janin pun mempunyai efek asmogenik. Demikian juga protein dasar mayor (MBP= major basic protein) yang banyak ditemukan dalam plasenta, bila sampai masuk ke paru-paru.

“Yang penting mengoptimalkan kesehatan ibu dan janin,” papar Rengganis. Menurut dia, dokter perlu mengetahui pengaruh kehamilan terhadap asma, asma terhadap kehamilan serta pengaruh obat asma terhadap kehamilan secara individu. Risiko terbesar yang ditakutkan bila sampai terjadi hipoksia (kekurangan oksigen) lantaran asma berat yang tidak terkontrol.

Untuk mencegah terjadinya serangan hebat selama hamil hendaknya asma diperiksa dan dipantau sejak awal, termasuk derajat berat-ringannya asma. Kategori ringan, bila gejala kambuh sampai terjadinya serangan maksimal dua kali/minggu ditambah batuk dan mengi sehabis berlatih olahraga. Kondisi sedang, bila gejala timbul lebih dari dua kali/minggu, kadang disertai gejala sering kencing malam hari. Sementara asma dikatakan berat, kalau gejala terjadi terus menerus selama seminggu penuh.

Janin dipantau

Yang penting ibu hamil penderita asma sebaiknya rajin memeriksakan janinnya sejak awal. Pemeriksaan dengan USG dapat dilakukan sejak usia kehamilan 12 - 20 minggu untuk mengetahui pertumbuhan janin. USG dapat diulang pada trisemester ke-2 dan ke-3 terutama bila derajat asmanya berada pada tingkat sedang - berat. Pemeriksaan janin juga dapat dilakukan dengan electronic fetal heart rate monitoring untuk memeriksa detak jantung janin.

Selain pemeriksaan teratur, ibu hamil juga perlu mencermati alergen penyebab tercetusnya asma, seperti: binatang piaraan, kasur kapuk, termasuk tempat yang lembap. Soalnya, tempat yang lembab banyak ditumbuhi jamur. Alergen pencetus itu merupakan alergen poten yang merangsang pembentukan zat antibodi IgE (Imunoglobulin E). Zat antibodi ini dibentuk untuk menjaga kesehatan tubuh, tetapi adakalanya malah membawa ulah. Ia terkadang membabi buta, tak tahu mana kawan, mana lawan. Akhirnya tubuh menjadi korban. Pencetus lain bisa berasal dari latihan olahraga yang terlalu dipaksakan, infeksi saluran pernapasan (batuk-pilek), perubahan cuaca, dan emosi. Kebiasaan merokok juga dapat memperburuk asma, karena memudahkan terjadinya komplikasi bronkitis serta sinusitis.

Penderita juga harus berhati-hati dalam pemakaian obat. Berbagai obat dapat menimbulkan efek sampingan pada janin ataupun ibu. Misalnya abortus, kematian janin, kelainan kongenital (terutama pada trisemester pertama), efek terhadap gangguan pertumbuhan janin, dan gangguan fungsi organ seperti sistem saraf serta otot polos uterus.

Walaupun sejumlah ahli menyatakan sejumlah obat tidak menimbulkan efek sampingan, tapi secara statistik dan pertimbangan etis tidak dapat dikatakan bahwa semua obat aman. Pada umumnya pasien dianjurkan menggunakan obat yang memberikan pengaruh pada kadar dalam darah sesedikit mungkin, seperti obat suntikan, bukan oral. Obat hirup atau inhaler yang digunakan satu - dua semprotan tiap beberapa menit, juga acapkali bisa membantu. Penggunaan inhaler harus dipelajari dan dipraktikkan dengan benar agar bila kumat sewaktu-waktu dapat mengatasi sendiri.

Dalam keadaan mendesak, dapat digunakan obat steroid yang sangat efektif sebagai antiperadangan, baik secara oral maupun suntikan. Sedangkan obat mengandung tetrasiklin tidak dianjurkan karena dapat menimbulkan gangguan pertumbuhan tulang pada janin, perubahan warna gigi dan perkembangan jaringan tak normal khususnya pada email.

Bagi ibu menyusui, obat asma yang mengandung teofilin sebaiknya dihindari, karena masuk ke ASI sehingga bisa menimbulkan kegelisahan pada bayi. Antihistamin juga kurang baik untuk ibu menyusui, karena di samping mengurangi produksi ASI dapat menyebabkan bayi gelisah.

Apabila asma kambuh, sementara inhaler atau obat-obatan di rumah tidak menolong, tentu ibu hamil harus segera dibawa ke rumah sakit.

Mengingat karena pengaruh asam ibu yang sedang hamil acap kali lebih sensitif dan emosional, pendekatan psikologis diperlukan. Fisioterapi adakalanya juga perlu untuk membuang dahak yang berlebihan.

Stamina tubuh merupakan faktor utama lain yang perlu dipertahankan selama hamil. Jalan kaki santai di udara yang bersih dan segar sangat dianjurkan. Makanan dengan gizi cukup dan sehat jelas akan menambah kebugaran. Penderita asma yang hamil masih tetap bisa bekerja di kantor, namun hindarilah ruangan berpolusi tinggi.

Sumber : Nanny Selamihardja (Intisari - Agustus 1999)